DSI en hôpital : quels enjeux ?

Pourquoi la DSI hospitalière est-elle un révélateur des défis de toutes les DSI ?

Tous les secteurs ne sont pas exposés de la même manière à la transformation numérique. Certains avancent vite, portés par la concurrence et l’innovation. D’autres évoluent sous contrainte, dans des environnements complexes, réglementés, où chaque transformation engage bien plus que de la performance opérationnelle.

Le secteur de la santé appartient à cette seconde catégorie. Et c’est précisément ce qui en fait un cas d’étude particulièrement éclairant. Parce qu’en réalité, ce que vivent aujourd’hui les DSI hospitalières, c’est une version amplifiée, presque caricaturale, des défis que rencontrent désormais toutes les DSI.

Pour mieux le comprendre, nous avons échangé avec Paul Maitre, Fondateur d’Easis, cabinet spécialisé dans l’accompagnement des établissements de santé dans leur transformation numérique.

Il résume très simplement la situation : une DSI hospitalière « cumule tout ce qui est plus complexe dans un secteur contraint ». Derrière cette formule, il y a une réalité très concrète : multiplicité des métiers, criticité opérationnelle, pression réglementaire, contraintes budgétaires, et transformation numérique encore en rattrapage. Un concentré de tensions que peu d’organisations réunissent à ce niveau.

Où en est réellement la transformation numérique dans les hôpitaux ?

Si l’on regarde froidement la situation, la transformation numérique du secteur de la santé est engagée, mais elle reste en décalage avec d’autres secteurs. Comme le souligne Paul Maitre, « le secteur reste quand même en retard par rapport à d’autres secteurs économiques », et plus encore par rapport à nombre de pays étrangers. Mais ce constat mérite d’être contextualisé.

La santé en France est un secteur éminemment public, historiquement peu doté en moyens informatiques. Surtout, ce sont des métiers profondément humains, où le numérique a longtemps été perçu comme un passage obligé administratif, et non comme un levier de cœur de métier. À la différence de l’industrie, où la robotisation a imposé une digitalisation rapide et massive, les métiers de soins ont entretenu une relation plus distante à l’outil numérique : on ne “remplace” pas un médecin ou une infirmière par un système.

Pour autant, la dynamique s’est inversée et le mouvement est désormais bien engagé. Depuis quelques années, le secteur connaît une accélération nette, portée par les politiques publiques. Comme le souligne Paul Maitre : « Dans le sillage de la crise Covid, on a vu de gros efforts pour monter en maturité et rattraper du retard. L’État a joué sa carte avec la stratégie nationale du numérique en santé, le programme Ségur. Il met de l’argent et les établissements avancent. »

Dossiers patients numériques, objets connectés, télémédecine : la trajectoire est réelle. La question qui se pose désormais est celle de l’IA, dont le potentiel de transformation pourrait permettre au secteur de franchir un cap décisif… ou, au contraire, de creuser encore l’écart si la dynamique ne se confirme pas.

Pour aller plus loin : Stratégie nationale de santé | e-santé

En parallèle, le paysage hospitalier connaît depuis une dizaine d’années une phase de mutualisation qui change partiellement la donne. Il se restructure autour des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT). Sur un millier d’établissements publics, environ deux cents groupements ont été constitués pour couvrir l’ensemble du territoire. Côté privé, le mouvement de concentration autour de groupes de cliniques suit une logique similaire, tout comme le secteur médico-social.

Pour la DSI, cette mutualisation est souvent présentée comme le premier chantier « facile » d’un rapprochement. « On va se mettre d’accord à trois établissements : on a un portefeuille de projets en commun, on choisit le même outil dès qu’il y en a un qui doit changer, et on commence à travailler ensemble sur des sujets de système d’information », explique Paul Maitre. Mais il met aussi en garde : comme tout projet de fusion ou de rapprochement, c’est une transformation longue, qui s’accompagne. La collaboration imposée ne suffit pas et doit être évidemment construite.

Pourquoi la DSI hospitalière est-elle structurellement complexe ?

Ce qui frappe lorsqu’on s’intéresse au SI hospitalier, ce n’est pas seulement son retard relatif, mais sa complexité intrinsèque. Plusieurs facteurs structurels se combinent pour rendre l’environnement informatique hospitalier particulièrement exigeant.

Des utilisateurs particuliers. Les clients internes d’une DSI hospitalière sont des médecins, des infirmiers, des paramédicaux : autant de professionnels en mouvement constant, soumis à une pression forte. Ils ne sont pas des utilisateurs de bureau. Leur rapport au numérique est exigeant et, souvent peu accommodant envers des outils mal pensés. Un écran de saisie trop complexe, et c’est l’adoption qui s’effondre. Un outil inadapté à la mobilité, et il est contourné dès la première semaine.

Une complexité métier sans équivalent. Un hôpital, c’est potentiellement des dizaines de spécialités médicales, chacune avec ses protocoles, son vocabulaire, ses flux de données. Conséquence directe : un système d’information hospitalier (SIH) peut embarquer deux à trois applications majeures… mais surtout plusieurs centaines de petites briques métier spécialisées, souvent constituées de « 200, 300, parfois 400 applications ».  Là où une entreprise classique peut structurer son SI autour de quelques grands processus, l’hôpital doit composer avec une diversité extrême. Un patrimoine applicatif d’une lourdeur considérable.

Un legacy pesant. Cette accumulation d’applications est aussi le reflet d’une histoire longue et de choix successifs sédimentés. La DSI hospitalière hérite d’un patrimoine souvent mal cartographié, dépendant d’éditeurs très spécialisés, parfois difficiles à remplacer. Autour du Dossier Patient Informatisé (DPI) – véritable ERP ou « cœur de réacteur » de l’hôpital, gravitent des dizaines d’outils dont le remplacement représente des chantiers souvent longs, risqués et transversaux. La dépendance aux éditeurs est réelle, les projets de migration peuvent être douloureux.

L’exigence de continuité. La DSI hospitalière affronte également une contrainte que peu de secteurs connaissent à ce niveau : l’exigence de continuité absolue. « On ne rigole pas dans les hôpitaux, ça doit tourner tout le temps. » Cette phrase, presque triviale, dit tout. Là où d’autres organisations peuvent absorber des interruptions, même limitées, l’hôpital n’a pas ce luxe. Le système d’information est directement lié à la continuité des soins. Conséquence directe : la priorité reste le run. Maintenir le système en condition opérationnelle absorbe une grande partie des ressources, financières comme humaines. Et ce qui reste pour transformer, innover, moderniser, est mécaniquement limité.

Des ressources comptées. À tout cela s’ajoute le fait que les budgets IT hospitaliers sont structurellement faibles en proportion du budget global des établissements, bien en deçà des benchmarks observés dans d’autres secteurs. Mais la dynamique est à la hausse, portée par la prise de conscience que le numérique est un levier d’optimisation organisationnelle, et par les financements publics qui viennent l’amplifier : « Si on doit investir pour améliorer les prises en charge, s’il y a une promesse d’optimisation, d’amélioration par le numérique, les directions savent y aller. Et il y a toujours une volonté de garder une poche d’innovation », note Paul Maitre, en mentionnant notamment les CHU, établissements à vocation universitaire et de recherche, particulièrement moteurs sur ces sujets.

Et côté ressources humaines ? Les tensions RH dans les DSI ne sont pas une spécificité du secteur de la santé, mais elles y prennent une forme particulièrement aiguë. Les besoins sont les mêmes qu’ailleurs : ingénierie systèmes, sécurité, data, gestion de projets. Mais les conditions ne sont pas comparables : salaires inférieurs au marché, intensité opérationnelle élevée, et une exposition permanente à des situations complexes.

La vocation est donc bien présente chez les collaborateurs de la DSI. Comme chez les soignants eux-mêmes, il y a une dimension d’engagement au-delà du contrat. Non sans humour, Paul Maitre ajoute « Le DSI doit pouvoir se transformer en « gars » du support le soir. Le médecin ne connaît que son numéro et l’appelle comme si c’était un helpdesk. »

Cela explique que les DSI hospitalières fonctionnent, avec talent, malgré leurs contraintes.

Qui pilote la transformation numérique des établissements de santé ?

La gouvernance est également un sujet en soi. Dans le secteur de la santé, la transformation numérique ne se décide pas uniquement au niveau de l’établissement. Elle s’inscrit dans un cadre multi-niveaux : national, régional, local. Les grandes orientations sont impulsées par l’État via ses grands programmes nationaux, relayées par les agences régionales de santé (ARS), puis déclinées dans les établissements.

Chaque établissement dispose tout de même d’une marge de manœuvre réelle : son directeur peut établir une stratégie numérique à partir de ses propres priorités, chercher des partenariats innovants, répondre à des appels à projets européens. Mais il s’inscrit dans un cadre régional qui peut lui fixer des objectifs et lui allouer des financements complémentaires – les ARS étant elles-mêmes l’émanation directe de la politique de l’État.

« Quand je suis dans un établissement, je dois établir mon plan ou ma stratégie numérique en prenant en compte tout ça : ce que veut mon établissement, dans quel cadre régional on s’inscrit, et quels sont les gros programmes nationaux auxquels on doit répondre – soit sous forme de contrainte, soit sous forme d’opportunité, parce qu’il y a des financements à la clé », résume Paul Maitre.

Cet empilement de strates est-il un facteur de complexité ou une dynamique positive ? Les deux à la fois. Il génère incontestablement de la lourdeur, mais il produit aussi une cohérence nationale sur les objectifs à atteindre et une dynamique d’ensemble qui tire l’ensemble du système vers le haut et qui est rare dans d’autres secteurs.

Pour la DSI, cela signifie une chose : elle ne pilote jamais seule. Elle doit composer avec des injonctions multiples, des obligations réglementaires, des opportunités de financement, des priorités locales. Et surtout, elle doit arbitrer en permanence.

Pour aller plus loin [Les Agences Régionales de Santé ARS] (Agence régionale de santé | Agir pour la santé de tous)

Comment le portefeuille de projets d’une DSI hospitalière est-il structuré ?

C’est peut-être sur ce point que la DSI hospitalière illustre le mieux la condition de toutes les DSI : coincée entre le poids du passé, les obligations du présent et les ambitions du futur.

Dans un hôpital comme ailleurs, l’équation est toujours la même et le portefeuille de projets est en permanence bousculé par deux forces.

D’un côté, un socle incompressible : le run, les obligations réglementaires, les programmes nationaux, auxquels il faut se conformer, sous peine de perdre des certifications et des financements. De l’autre, des besoins métiers, des opportunités d’innovation, des sollicitations permanentes. « Le run et l’obligatoire prennent déjà un gros morceau. Ensuite, je vais ventiler les marges de manœuvre sur mes besoins métiers», explique Paul Maitre.

Face à cette équation, deux voies se dégagent : optimiser dans un cadre contraint, en ouvrant le robinet au maximum dans les marges disponibles, ou aller chercher de nouvelles sources de financement via des partenariats, des appels à projets, des coopérations territoriales. D’autant que la logique de financement public joue également un rôle structurant sur le plan budgétaire : les programmes nationaux (Ségur, CaRE…) apportent des ressources fléchées qui permettent d’accélérer des chantiers qui n’auraient pas pu être financés autrement.

Ce contexte donne toute sa valeur à une gouvernance rigoureuse du portefeuille de projets. Disposer d’une vision consolidée – run, build, obligatoire, projets d’évolution – permet d’arbitrer avec méthode plutôt que de subir les urgences. C’est précisément là que les pratiques de pilotage font la différence, en rendant visibles les tensions, les priorisations et les leviers d’optimisation. Or Paul Maitre observe que « tout le monde n’est pas encore équipé : gestion de portefeuille, gouvernance, schéma stratégique qui tourne : toute la gouvernance SI classique n’est pas forcément en place ». Mais les choses changent, et c’est une tendance de fond.

À cela s’ajoute la question de la place de la DSI dans la gouvernance de l’établissement. La réalité est souvent celle d’une direction positionnée sous la tutelle de la Direction Administrative et Financière (DAF), rarement représentée au plus haut niveau décisionnel.

Une position structurelle qui crée des difficultés concrètes : quand la DSI tente de mettre en place des processus, de rationaliser le shadow IT ou d’imposer une discipline de gouvernance, elle se heurte facilement à des résistances sans avoir les leviers d’arbitrage suffisants. « Quand une DSI vient mettre de la rigueur et des process en place, si elle n’a pas une part de pouvoir ou de sponsorship puissant, c’est compliqué », résume Paul Maitre sans détour.

Le sujet de la donnée et de l’IA commence néanmoins à changer la donne. Certains établissements se dotent d’entités dédiées à l’innovation ou à la data, qui peuvent gagner une visibilité stratégique. Mais, comme dans d’autres secteurs, ces entités ont parfois été créées en dehors de la DSI, ce qui pose la question de la cohérence de l’ensemble.

Quels facteurs d’échec dans les projets de transformation numérique en santé ?

L’expérience de Paul Maitre sur le terrain permet d’identifier des facteurs récurrents d’échec projets, qui ne sont d’ailleurs pas propres au secteur de la santé, mais qui y sont souvent amplifiés. Et ce ne sont pas des raisons techniques qui sont la cause des principales difficultés :

Le premier et le plus fréquent : un niveau de co-construction insuffisant avec les Métiers, qui conduit à des outils inadaptés aux usages réels. Livrer un outil sans avoir suffisamment travaillé avec ses utilisateurs finaux, c’est s’exposer à un accueil catastrophique. Dans un environnement aussi exigeant que l’hôpital, où le temps est compté des personnels de santé est compté, une interface mal pensée sera simplement contournée voire abandonnée.

Le deuxième facteur : la nature des projets souvent complexes et qui s’inscrivent dans des temporalités longues, associée à la lourdeur des procédures d’achat public. Les marchés publics imposent de figer le besoin avant d’engager la relation avec les prestataires, dans des délais et selon des formalités qui ne favorisent pas l’agilité.

Ainsi, bien souvent, les projets n’échouent pas parce que la réponse technique n’existe pas. Ils échouent parce que la façon de travailler avec les Métiers, en amont, pendant et en sortie de projet, n’est pas à la hauteur des enjeux humains et organisationnels. Mais ces facteurs : difficulté à embarquer les métiers, inertie organisationnelle, arbitrages complexes, sont en réalité communs à de nombreuses DSI.

Pourquoi la cybersécurité et la donnée sont-elles des enjeux critiques ?

S’il est un domaine où la spécificité du secteur de la santé est indiscutable, c’est celui de la donnée.

Les établissements manipulent des données parmi les plus sensibles qui soient. Des données médicales, personnelles, critiques. Et ils sont, de fait, des cibles privilégiées pour les cyberattaques. Les raisons sont claires : des données de santé à haute valeur, des systèmes critiques dont l’interruption a des conséquences directes sur les soins, et historiquement des niveaux de protection insuffisants. Plusieurs établissements français ont été victimes d’attaques par rançongiciel ces dernières années, avec des impacts opérationnels sévères.

Face à cela, la prise de conscience est réelle. Des programmes nationaux, comme le programme CaRE (Cybersécurité Accélération et Résilience des Établissements), ont été lancés. On applique à la cybersécurité la même logique que le Ségur du numérique : définir des objectifs, proposer des financements pour les atteindre, et contrôler leur mise en œuvre. Plans de reprise d’activité (PRA), plans de continuité (PCA), diagnostics de sécurité, déploiement de RSSI : la dynamique est engagée. Mais le niveau reste encore hétérogène, et les efforts doivent se poursuivre.

« Il y a un vrai mouvement pour pousser cela. Il y a des RSSI un peu partout, les régions investissent dessus. Le sujet est pris au sérieux et un effort est en train d’être fait », confirme Paul Maitre, qui reconnaît toutefois que le niveau n’est pas encore à la hauteur du risque : « On n’est pas encore au niveau, mais il y a un vrai effort via ces plans nationaux pour monter le niveau de sécurité. »

Pour aller plus loin : Espace de Documentation CaRE | E-Santé

Au-delà de la sécurité, la question de la donnée ouvre un autre chantier : celui de son exploitation. Les hôpitaux disposent d’un volume considérable de données, mais celles-ci restent souvent fragmentées, peu gouvernées, difficilement exploitables.

L’interopérabilité, longtemps présentée comme la clé, progresse mais reste un défi. « Cela reste un Graal à atteindre », reconnaît Paul Maitre. Normes HL7 FHIR, openEHR, SNOMED CT : les standards existent, s’imposent progressivement, et certaines interconnexions sont désormais opposables réglementairement. Mais la multiplicité des systèmes, la diversité des acteurs, la complexité des flux rendent l’exercice particulièrement difficile.

Surtout, l’interopérabilité n’est pas une fin en soi : ce qu’on cherche, c’est à pouvoir exploiter des données issues de systèmes multiples pour en faire quelque chose de valeur.

Sur la gouvernance des données, Paul Maitre est direct : le chemin est encore long. « Il y a encore pas mal de travail pour faire l’état des lieux de quelles sont toutes les données dont on dispose à l’hôpital. On dit que les hôpitaux sont assis sur un tas d’or avec leurs données, mais elles sont dans plein d’outils différents, elles ne sont pas nettoyées, elles ne sont pas normalisées. » L’exploitation de cette richesse potentielle suppose donc un travail de structuration préalable considérable.

C’est peut-être là que la révolution data-IA ouvre une perspective nouvelle : non plus en cherchant à faire dialoguer tous les systèmes entre eux, mais en construisant des couches d’exploitation de la donnée capables de s’affranchir de cette contrainte.

Comment concilier rigueur de la DSI et appétit d’innovation des Métiers ?

Contrairement à certaines idées reçues, l’innovation est bien présente dans les hôpitaux. Elle prend simplement des formes particulières, qui s’affranchissent parfois de certaines règles : les professeurs de médecine, les chefs de service, les chercheurs ont une longue tradition de projets menés en dehors des circuits institutionnels – des sortes de « Formule 1 » du SI, montés en partenariat avec des startups ou des laboratoires de recherche.

« Il y a le shadow IT de l’utilisateur lambda qui va faire sa petite requête sur ChatGPT. Et puis il y a le vrai shadow IT, entre guillemets, des stars de l’hôpital : des médecins qui se font un projet à part avec une startup pour avoir un projet innovant très pointu », distingue Paul Maitre.

Ces initiatives sont précieuses. Elles permettent d’explorer, d’expérimenter, d’innover rapidement. Mais elles posent aussi une question clé : celle du passage à l’échelle. Comment intégrer ces innovations dans le SI existant ? Comment les sécuriser ? Comment les généraliser ?

C’est là que le rôle de la DSI devient central. Non pas pour freiner, mais pour structurer, accompagner, industrialiser.

Voilà encore un défi universel : toutes les DSI font face à des Métiers qui innovent plus vite qu’elles ne peuvent l’absorber. Avec, dans le cas de l’hôpital, des tendances positives pour avancer : « Plus on avance, plus les directeurs d’hôpitaux portent une culture numérique. Ils arrivent jeunes, ils savent qu’il faut miser sur le numérique. Et il y a de nombreux technophiles dans les équipes médicales aussi. C’est une opportunité », complète Paul Maitre.

L’IA va-t-elle transformer la DSI hospitalière ?

Question légitime, et Paul Maitre se montre prudemment optimiste. Deux scénarios coexistent. Dans le premier, l’IA reproduit la trajectoire habituelle du secteur : adoption décalée, apprentissage progressif, mais retard maintenu par rapport aux secteurs plus agiles. Dans le second, l’IA agit comme un accélérateur qui permet à la santé de « passer un grand cap », en libérant de nouvelles possibilités là où les contraintes héritées semblaient insurmontables.

Concrètement, outre le fait d’offrir une alternative à l’interopérabilité en construisant des couches d’exploitation capables d’agréger et d’interpréter des données hétérogènes, l’IA pourrait aussi contribuer à résoudre une équation que la santé française doit impérativement traiter : Faire plus, avec moins. « On va avoir beaucoup plus de malades qui coûtent beaucoup plus cher, avec beaucoup moins de médecins », résume Paul Maitre. Pour y répondre, il faudra repenser l’ensemble de la chaîne de soins, et le numérique, l’IA en tête, a un rôle majeur à jouer.

Télémédecine, télésurveillance post-opératoire, prise en charge à distance, optimisation des parcours de soins patients : les cas d’usage sont nombreux, concrets et déjà en cours d’expérimentation dans de nombreux établissements. « Ce n’est pas de la science-fiction, c’est très crédible et ça va être super utile : on peut épargner trois nuitées, un aller-retour en ambulance. C’est réellement faisable et bénéfique. »

Vers une DSI plus stratégique dans le secteur de la santé ?

Dans ce contexte, le numérique n’est pas seulement un levier d’efficacité. Il devient un élément structurant de la transformation du système de santé. Cela implique une évolution du rôle de la DSI. Progressivement, elle sort de son rôle historique de support pour devenir un acteur stratégique, au cœur des transformations.

Et c’est peut-être là le dernier enseignement du secteur. Si la santé est un cas extrême, elle montre surtout la direction. Celle d’une DSI qui ne subit plus les contraintes, mais qui structure les arbitrages. Qui ne se contente plus de faire tourner le système, mais qui contribue directement à la performance globale.

Une DSI qui, finalement, ressemble de plus en plus à ce que toutes les DSI sont appelées à devenir.

Que nous apprend la DSI hospitalière sur toutes les DSI ? (Synthèse)

Au fond, la DSI hospitalière ne fait pas face à des problématiques radicalement différentes des autres secteurs. Elle les vit simplement de manière plus intense, plus visible, plus contrainte :

Un héritage lourd à porter. Des centaines d’applications accumulées, des dépendances éditeurs difficiles à dénouer, une dette technique qui contraint les choix du présent : le secteur de la santé pousse à l’extrême une réalité que connaissent toutes les DSI.

Des injonctions multiples et contradictoires. Se conformer aux obligations réglementaires, maintenir la qualité de service, conduire la transformation, rester à l’écoute des Métiers, intégrer l’innovation : la liste des priorités est aussi longue en santé qu’ailleurs. Ce qui change, c’est l’intensité des contraintes et la criticité des enjeux.

Un pilotage sous contrainte permanente. Budgets serrés, ressources rares, portefeuille de projets surchargé : la nécessité de disposer d’une gouvernance rigoureuse, d’outils de pilotage clairs et d’une capacité d’arbitrage structurée n’est nulle part aussi évidente que dans les établissements hospitaliers. Et pourtant, c’est encore un chantier en cours pour nombre d’entre eux.

Une transformation numérique qui n’attend pas. La dynamique est enclenchée : programmes nationaux, financements Ségur, montée en puissance de la cyber, premiers usages de l’IA. Le secteur de la santé, longtemps en retard, accélère. La trajectoire est positive, à condition que les DSI hospitalières disposent des conditions pour exercer leur rôle pleinement : positionnement stratégique, ressources humaines adéquates, outils de pilotage adaptés.

Pour les DSI de tous secteurs qui cherchent à appréhender ce que signifie piloter sous contrainte maximale, la santé est un terrain d’observation et d’inspiration unique.

Un grand merci à Paul Maitre, Fondateur d’Easis, partenaire Abraxio, pour le partage de son expertise qui a contribué à la rédaction de cet article.